Muitos pacientes não sabem, mas em determinadas situações o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
Esse direito é especialmente importante quando não há prestador disponível em tempo hábil ou quando a vida do paciente está em risco.
Quando o Plano de Saúde Deve Reembolsar?
O reembolso é possível, principalmente, nas seguintes hipóteses:
- Urgência ou emergência – quando não houver tempo hábil para utilizar a rede credenciada;
- Ausência de profissional ou hospital habilitado na rede credenciada da operadora;
- Tratamento indisponível na cidade ou estado do beneficiário, obrigando o paciente a procurar atendimento fora da rede;
- Negativa indevida de cobertura – quando o plano se recusa a autorizar procedimento que é de cobertura obrigatória.
Nesses casos, o consumidor pode pagar o tratamento particular e exigir o ressarcimento integral junto ao plano.
A Base Legal
- Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98: determina que os planos devem reembolsar despesas do consumidor quando não for possível utilizar a rede credenciada.
- Art. 35-C da Lei nº 9.656/98: assegura cobertura obrigatória para doenças reconhecidas pela OMS.
- Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC): responsabiliza a operadora por falhas na prestação do serviço.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o reembolso é devido quando comprovada a urgência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, ainda que o contrato não preveja expressamente a situação.
Documentos Necessários Para Pedir Reembolso
- Laudo ou relatório médico comprovando a necessidade do atendimento;
- Notas fiscais e recibos das despesas realizadas;
- Protocolos de negativa do plano, quando houver;
- Provas da inexistência de rede credenciada disponível.
O Que Fazer em Caso de Negativa de Reembolso?
- Solicite a negativa por escrito – obrigação prevista na RN nº 395/2016 da ANS;
- Protocole pedido administrativo junto à operadora com toda a documentação;
- Denuncie à ANS em caso de descumprimento;
- Procure apoio jurídico especializado para garantir o reembolso judicialmente.
Nosso escritório, Michael Douglas Advogados, já obteve decisões que obrigaram planos a devolver integralmente valores de cirurgias, internações e medicamentos pagos por pacientes em razão da recusa indevida da operadora.
Conclusão
O reembolso de despesas médicas é um direito do consumidor em situações de urgência, falta de rede credenciada ou negativa indevida.
➡️ Michael Douglas Advogados, referência em Direito da Saúde em Uberaba e com atuação nacional, está preparado para defender seus direitos e garantir o reembolso integral das despesas que você ou sua família tiveram.
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