Plano de Saúde Negou Medicamento de Alto Custo? Saiba Como Exigir Seu Direito!

Receber a prescrição de um medicamento de alto custo costuma ser um momento de esperança em meio à luta contra doenças graves, como câncer, doenças raras ou autoimunes. Porém, muitos pacientes se deparam com a frustração da recusa do plano de saúde em custear o tratamento, sob alegações de que o remédio não está previsto no rol da ANS ou fora do contrato.

Essa negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente. A legislação brasileira e a jurisprudência têm reconhecido, repetidamente, que o rol da ANS é apenas exemplificativo e não pode limitar o direito à saúde do paciente.

Medicamentos de Alto Custo Mais Negados

Entre os fármacos que frequentemente geram conflito com os convênios, estão:

• Antineoplásicos orais e injetáveis usados em tratamento oncológico;
• Imunobiológicos para doenças autoimunes (como artrite reumatoide, Crohn, lúpus);
• Medicamentos para doenças raras, como atrofia muscular espinhal (AME);
• Tratamentos inovadores, como o canabidiol e novas terapias genéticas.

Todos esses, quando prescritos por médico, podem e devem ser exigidos junto ao plano de saúde.

A Base Legal do Seu Direito

• Art. 35-C da Lei nº 9.656/98: garante cobertura de tratamento de doenças reconhecidas pela OMS, sem limitação quanto ao tipo de medicamento.
• Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor: responsabiliza a operadora por falhas na prestação do serviço e danos causados ao paciente.

Negar medicamento essencial, quando indicado por especialista, viola o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

O Que Fazer em Caso de Negativa?

1. Exija a justificativa por escrito – obrigatória pela RN nº 395/2016 da ANS;
2. Guarde o laudo médico – com indicação expressa do medicamento e sua imprescindibilidade;
3. Denuncie à ANS – pelo 0800 701 9656;
4. Aja judicialmente – com advogado especialista em Direito da Saúde para obter liminar rápida.

Nosso escritório, Michael Douglas Advogados, já garantiu que inúmeros pacientes recebessem medicamentos de valores milionários custeados integralmente pelo convênio, mesmo após negativas.

Conclusão

O acesso a medicamentos de alto custo é um direito do paciente. O plano de saúde não pode negar cobertura quando há prescrição médica fundamentada.

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