A negativa de plano de saúde é uma das situações mais frustrantes para o consumidor. O paciente, mesmo pagando suas mensalidades em dia, muitas vezes se depara com a recusa do plano em autorizar exames, cirurgias, medicamentos ou até mesmo tratamentos essenciais.
Nessas horas, o que deveria ser segurança se transforma em risco à vida e à saúde. Mas afinal: o plano pode negar tratamento? Quais são os seus direitos? E o que fazer diante dessa recusa?
Como advogados especializados em Direito da Saúde, o nosso papel é esclarecer seus direitos e mostrar os caminhos para reverter uma negativa abusiva.
O Plano de Saúde Pode Negar Tratamento?
Em situações específicas, sim. Há hipóteses legais e contratuais que permitem a recusa. No entanto, a maioria das negativas é considerada abusiva.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras sobre os procedimentos que devem ter cobertura obrigatória. Mesmo assim, muitas operadoras tentam se eximir alegando que o procedimento não consta no rol da ANS ou que não há previsão no contrato.
Se a negativa for indevida, você tem direito de recorrer e exigir o tratamento prescrito.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega um Tratamento?
Ao receber uma negativa, siga estes passos imediatos:
- Exija a justificativa por escrito – O plano é obrigado a formalizar a recusa, conforme determina a RN nº 395/2016 da ANS.
- Analise a legalidade da negativa – Compare com o rol da ANS, consulte um especialista e verifique se há abuso.
- Denuncie à ANS – Reclamações podem ser feitas diretamente no 0800 701 9656.
- Busque apoio jurídico – Em grande parte dos casos, somente a via judicial garante o tratamento em tempo hábil.
O Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia?
É uma das negativas mais comuns. Operadoras alegam ausência de previsão no rol, recomendação de alternativas ou falta de indicação por médico credenciado.
Contudo, se o médico que acompanha o paciente indicar a cirurgia como necessária, o plano não pode recusar. A Justiça tem entendido que a recusa indevida compromete a saúde do beneficiário e fere o direito fundamental à vida e à saúde (art. 196 da CF).
O Plano de Saúde Pode Negar Medicamentos?
Outro ponto recorrente são os medicamentos de alto custo, em especial os oncológicos e para doenças raras.
As operadoras alegam ausência no rol da ANS ou falta de previsão contratual. Entretanto, o STJ já consolidou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e não pode ser usado como justificativa para limitar o direito do paciente.
Se o médico prescreveu, a recusa é abusiva e passível de reversão judicial.
Quando Processar o Plano de Saúde?
Quando as medidas administrativas falham, a judicialização é o caminho mais eficaz.
A Justiça, em diversas decisões, tem determinado não só a liberação imediata do tratamento, mas também a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, diante da gravidade da recusa.
Base legal:
- Art. 35-C da Lei 9.656/98 – obriga a cobertura de doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
- Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor – responsabiliza o fornecedor por falhas na prestação de serviço.
Conclusão
A negativa de plano de saúde não é o fim da linha. Pelo contrário, é nesse momento que você deve buscar seus direitos.
O escritório Michael Douglas Advogados, referência em Direito da Saúde em Uberaba e com atuação em todo o Brasil, está preparado para agir com rapidez e eficácia, garantindo que você tenha acesso ao tratamento, exame, cirurgia ou medicamento que precisa.
➡️ Se o seu plano de saúde recusou atendimento, não aceite passivamente. Entre em contato conosco e lute pelo atendimento que é seu direito.
