Dano Moral em Casos de Recusa, Negativa ou Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

A relação entre paciente e plano de saúde deveria ser baseada em confiança e segurança. No entanto, não são raros os casos em que o consumidor se vê diante de uma recusa de tratamento, negativa de cobertura ou reajuste abusivo da mensalidade.

Essas práticas não apenas comprometem o acesso à saúde, mas também geram sofrimento, angústia e risco à vida, configurando dano moral indenizável.

Quando o Plano de Saúde Pode Ser Condenado ao Pagamento de Danos Morais?

• Recusa de cirurgia ou exame essencial – mesmo com prescrição médica fundamentada;
• Negativa de medicamento de alto custo – sob justificativa de ausência no rol da ANS;
• Suspensão ou cancelamento indevido – sem observar o art. 13 da Lei nº 9.656/98, que exige prévia notificação e permite rescisão apenas por fraude ou inadimplência superior a 60 dias;
• Reajuste abusivo – que inviabiliza a continuidade do contrato e expõe o consumidor a riscos por perda do atendimento médico.

Em todas essas hipóteses, além de obrigar o plano a cumprir com sua obrigação, os tribunais têm reconhecido o dano moral sofrido pelo paciente.

A Base Legal do Direito à Indenização

• Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC): responsabiliza o fornecedor de serviços por falhas na prestação e pelos prejuízos causados ao consumidor.
• Art. 35-C da Lei nº 9.656/98: garante cobertura para doenças reconhecidas pela OMS.
• Jurisprudência do STJ: entende que a recusa abusiva de cobertura, especialmente em situações de urgência e emergência, gera dano moral presumido, já que coloca em risco a vida e a dignidade do paciente.

Valores de Indenização por Dano Moral

O valor arbitrado pela Justiça varia conforme a gravidade do caso, mas pode alcançar cifras expressivas, especialmente quando há risco de morte ou atraso em tratamentos vitais, como oncológicos e cirurgias de urgência.

Além disso, em casos de reajuste abusivo, é comum a condenação da operadora à restituição dos valores pagos indevidamente e ao pagamento de indenização pela conduta abusiva.

Como Agir em Caso de Abuso?

1. Exija a negativa por escrito – obrigatória conforme RN nº 395/2016 da ANS;
2. Guarde todos os documentos – laudos médicos, contratos, boletos, comprovantes de pagamento;
3. Registre reclamação na ANS e no Procon;
4. Procure apoio jurídico especializado – a via judicial pode garantir não apenas o tratamento imediato, mas também a reparação financeira pelo dano sofrido.

O Michael Douglas Advogados, referência em Direito da Saúde em Uberaba e com atuação nacional, já obteve diversas decisões que obrigaram planos a cobrir imediatamente tratamentos negados e condenaram operadoras ao pagamento de indenizações por danos morais.

Conclusão

A recusa indevida, a negativa de cobertura e os reajustes abusivos praticados por planos de saúde não devem ser aceitos como normais. Essas condutas configuram violações graves ao direito do consumidor e podem gerar, além da obrigação de cumprimento, indenização por dano moral.

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